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半片药发成一片责任护士及时纠错该上报不良事件吗?

发布日期:2021-09-22 20:02   来源:未知   阅读:

  患者单某,男性,75岁,主因“头晕一周加重一天”入院,既往有高血压、冠心病病史。

  近期血压波动在150-170/90-110mmHg之间,遵医嘱给予氯沙坦钾氢氯噻嗪片口服降压治疗。

  最近由于医院口服药摆药机出现问题,所有患者的口服药均由治疗班护士进行摆药,主班护士进行核对。科里的治疗班护士为哺乳班护士,层级(N1),而主班护士,层级(N2),为孕期护士,二人均未核对出该药品摆药错误。

  责任护士小赵是一个工作了满一年的护士,层级(N0), 小赵给予患者发药时常规核对患者,三查八对,在药品未发给患者之前,一下子就发现了药品摆错。

  但是此时小赵有一个疑问,因为他之前并未见过该药品,该药品到底能不能只吃半片?

  科里常用的降压药为氯沙坦钾片,该降压药一直是整片吃,还未出现过半片,而患者的药是氯沙坦钾氢氯噻嗪片,此类形状的药也未见到过,小赵护士想都没想就问患者药平时是怎么吃的。

  由于小赵护士是第一天接管该患者,对该患者的一般情况了解,但特殊情况却忘了,该患者是一个极度挑剔且依从性很差的患者。

  “平时我的药怎么吃都跟大夫说了,护士到底会不会发药,还反过来问患者……”患者把药拿过来一看,竟然是一片药,紧接着就急了,投诉到护士长处。

  事后,高年资护士让该责任护士上报不良事件,责任护士认为是自己发现的问题,并且是在核对前核对出的,并未给患者发错,何况摆药者和核对的出问题都不用报,为什么非得要她上报不良事件?

  平时都在说低年资护士责任心不强、经验欠缺,但也有低年资护士认真负责的,不蹦一棒子打死。

  这个案例反而是高年资护士出现了问题,而且是两个护士都出现的问题。如果是这样当事人就需要加强反思,毕竟护理行业容不得半点忽视。

  低年资护士是理论知识虽然不扎实,可是常用药品及可能用到的药品必须要掌握。

  低年资护士处理问题的能力和资历远远不够,更多时候出现这种问题,发现药品不对或者其他的治疗有疑问时,不应该直接问患者,而是要先请教上级护士。

  如果护理部这边不能解决,再去找医生沟通,核对之后在进行治疗。你直接与患者沟通,一般的患者还好,遇上那种脾气急各种挑刺的患者,那不是自己挖坑往里跳吗!

  护士每天都在自觉地或不自觉地与法律打交道,因而提高法律意识,运用法律指导工作更显重要。

  从病人入院至出院或死亡的全过程,在护理工作的每一环节上,均有可能涉及到法律问题,我们必须做到防患于未然,抢法律知识的学习,对自己负责,对病人负责。

  之所以把人文关怀放在首位上是因为摆药护士及核对者均处于特殊时期,该时期的人不仅体力、心理上跟不上,由于内分泌的差异性,也会使人精神及注意力不集中。

  护士已结婚生子,既要承担繁重的工作,又要照顾家庭儿女,因为精力有限,工作激情已逐渐消退,产生职业倦怠,而引起人为差错。

  目前由于国家倡导生三胎,先不说三胎即便是生二胎,宝马论坛平特一肖,病房里的护士人手也明显不够。

  事后经调查,该哺乳期及孕期护士均连续上班七天左右,其他护士还有加班的现象。要说护士长排班有问题,那么这么重要的两大岗位,让孕妇和哺乳期的护士同一天盯班,是不是护士长的问题 。其实这种现象,在很多医院很多科室已经不足为奇。

  据了解很多科室光孕期的护士就能占上三五个,更别说哺乳期护士了,大部分科室一共二十多个护士。

  护士工作量增加,超负荷劳累是影响给药错误发生率的最重要因素,导致的给药错误发生率为51.1%、40.4%。

  管理者应充分分析个体需求和行为动机,创造良好科室氛围,保证护理人员足够睡眠,如若不能保证,这种情况需要联系总护理部与人力资源处,综合医院整体情况,招聘护士。

  很多时候,部分护士一提到科里要加强培训,或者是举行什么查房讲课之类的,高年资护士就有抵触心理。

  对于护理工作,笔者认为低年资的护士需要进一步学习,但是高年资护士也需要巩固。

  在做任何操作前,也要和患者进行沟通,取得患者的信任和配合。这样有助于降低护理不良事件的发生几率。

  医院的信息设备出现问题需要及时抢修,启动应急预案,尽快恢复正常工作,以利于护理工作的进行。

  I级事件(警告事件)―― 非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

  II级事件(不良后果事件)――在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

  III级事件(未造成后果事件)―― 虽然发生了错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

  综上所述,该案例属于IV级不良事件,为隐患事件,由于及时发现错误但未形成事实。

  不良事件主动上报,是为了针对此次案例、此次情况使全科室护理人员进行学习、分析、讨论的,保障患者用药安全 ,而不是用来惩罚某个人。

  不良事件和安全隐患上报制度的目的就是发现问题,改进问题,从不良事件和差错中学习,最终形成安全文化。

  反之,笔者建议,不良事件的主动上报应该作为奖励,是对当事人直接进行奖励,而不是对科室进行奖励。有益于发现护理不安全因素, 预防或减少给药错误。

  [1]程杰等.用药环境对护士用药不安全行为影响的路径分析,中华现代护理杂志,2020.02.

  [4]梁世耀等.护理给药错误事件的危险因素分析及预测模型的构建[J].中华现代护理杂志,2020(03):316-322.

  [5]黄金等.护理不良事件概念与管理研究现状[J].中国护理管理,2014,14(9):1004-1008.

  [6]袁芳等.护理不良事件信息化管理系统的设计与应用[J].中华现代护理杂志,2014,20(19):2408-2410.

  [7]郑小伟,王泠.根本原因分析在护理安全管理中的应用[J].护理实践与研究,2011(03)3.